Sistema Nervioso

División del Sistema Nervioso (SN)

A efectos descriptivos, el SN  se divide en dos porciones: central y periférica

1.    Sistema Nervioso Central (SNC)

El sistema nervioso central (SNC) está formado por cerebro y médula espinal que se hallan comprendidos dentro del cráneo y columna vertebral, respectivamente. El líquido cefalorraquídeo (LCR) y las meninges (del latín, que significa membranas) rodean al SNC y lo protegen. La función principal del sistema nervioso central es la integración y coordinación de las señales nerviosas que entran y salen del SNC  y la ejecución de las funciones mentales superiores como la ideación y el aprendizaje. Los haces de fibras nerviosas o axones del SNC, que conectan sus componentes próximos y distantes, se denominan tracto. La agrupación de células nerviosas o neuronas dentro del SNC se denomina núcleo.

2.    Sistema Nervioso Periférico (SNP)

El sistema nervioso periférico (SNP) es la prolongación periférica del SNC. Desde el punto de vista anatómico y operativo, se continúa con el cerebro y la médula espinal. Los nervios craneales nacen en el cerebro y los nervios espinales en la médula espinal. El SNP conduce los impulsos nerviosos  al SNC que proceden de órganos sensoriales (ej.: ojos y oídos)  y de los receptores sensitivos de las regiones del cuerpo (ej.: de los músculos). Es SNP también transmite  impulsos nerviosos desde el SNC a los músculos y glándulas. El haz de fibras nerviosas o axones del SNP se le llama nervio. Los nervios son cordones robustos y blanquecinos que se disponen en fascículos en los seres vivos, unidos entre sí por una vaina de tejido conjuntivo. A la red de nervios se le denomina plexo nervioso y la agrupación de células nerviosas o neuronas se conoce como ganglio.

Las fibras nerviosas periféricas se componen de axón, vaina mielínica (en algunos casos) y una vaina de neurilema (de Schewann). Los componentes de todos los sistemas periféricos, excepto los más pequeños se disponen en fascículos nerviosos. Los nervios periféricos son bastantes robustos y elásticos, porque sus delicadas fibras nerviosas se hallan reforzadas y protegidas por tres únicas túnicas de tejido conectivo. Todo el nervio está rodeado de una gruesa vaina de tejido conectivo laxo que se conoce como epineurio. Este contiene tejido adiposo, vasos sanguíneos o linfáticos. Existe otra vaina de tejido conjuntivo más delicado, que rodea el fascículo de fibras nerviosas y se denomina epineurio; esta ofrece una barrera eficaz al paso de sustancias dentro y fuera de las fibras nerviosas. Cada fibra nerviosa está rodeada a su vez, de una túnica fina de tejido conjuntivo denominada endoneurio.

Las regiones de comunicación de comunicación entre las neuronas o entre las neuronas y los efectos de SNC  y SNP son denominados sinapsis (del griego, que significa unir) las sinapsis son el lugar de contacto entre las neuronas, en donde una neurona es excitada o inhibida por otra neurona. Los nervios espinales típicos nacen en la médula espinal a través de dos raíces. La raíz ventral contiene fibras eferentes o motoras de las neuronas motoras del asta ventral de la médula espinal. La raíz dorsal conduce fibras aferentes o sensitivas de las células del ganglio espinal. Las raíces dorsal y ventral unen formando un el nervio espinal, que se divide en dos ramos, un ramo primario dorsal y un ramo primario ventral. Los ramos dorsales emiten fibras nerviosas para el dorso del tronco, mientras que los ramos ventrales emiten fibras nerviosas para los miembros y región anterolateral  del tronco. Los ramos primarios dorsal y ventral  de los nervios espinales contienen: fibras motoras o eferentes de las células del asta ventral de la médula espinal, fibras sensitivas o aferentes de las células del ganglio espinal y fibras autónomas.

3.    Sistema Nervioso Autónomo (SNA)

El sistema nervioso autónomo (SNA) es un sistemas de nervios y ganglios que se ocupa de distribuir los impulsos hacia el corazón, músculo liso y glándulas. Así mismo, recibe impulsos aferentes de estas porciones del organismo. El SNA consta de dos partes: El sistema simpático y el sistema parasimpático, que actúan ambos sobre estructuras como músculo liso, las glándulas y los vasos sanguíneos. El sistema simpático estimula las actividades que se realizan en situaciones de emergencia o estrés (lucha, temor, huída) en donde aumenta la frecuencia cardíaca y se eleva la presión arterial. El sistema parasimpático estimula las actividades que conservan y restauran los recursos corporales  (ej.: disminuye la frecuencia del corazón). Es sistema simpático se comunica con las regiones torácica y lumbar de la médula espinal entre los segmentos T1 a T2 o T3. El sistema parasimpático posee un componente craneal y otro sacro que están comunicados con el cerebro a través de los nervios craneales III, IV, IX y X y con la médula espinal a través de los nervios espinales S2 a S4 (a veces, hace falta S2).

Algunas de las neuronas del sistema simpático se corresponden con neuronas motoras o eferentes del SNP. Estas neuronas eferentes se localizan en: los ganglios paravertebrales  o ganglios del tronco simpático, los ganglios prevertebrales o ganglios viscerales y  la médula de la glándula suprarrenal.

4.    Sistema Nervioso Somático (SNS)

El sistema nervioso somático (SNS) es también llamado sistema nervioso de la vida de relación, está formado por el conjunto de neuronas que regulan las funciones voluntarias o conscientes en el organismo (ej.: movimiento muscular, tacto).

Funciones corporales controladas por el Sistema Nervioso

1.    SNC

Médula espinal: tiene forma alargada y cilíndrica y recorre internamente la columna vertebral. La médula espinal controla los movimientos de todo el cuerpo desde la cabeza hasta los pies; por ello, si una persona sufre algún daño en esta zona, corre el riesgo de sufrir parálisis, que es la ausencia de movimiento en alguna zona del cuerpo. También controla los actos reflejo, que son la respuesta muscular automática a un estímulo determinado independientemente de la voluntad.

Encéfalo: Es la parte más importante del sistema nervioso; se encuentra dentro de la cabeza y está protegido por los huesos del cráneo; está conformado por cuatro órganos: bulbo raquídeo, cerebelo, tubérculos cuadrigéminos y cerebro.

·         Bulbo raquídeo: Se encuentra entre la médula espinal y el cerebro; se encarga de controlar reflejos como la masticación, la respiración y el ritmo cardiaco.

·         Cerebelo: Su forma es muy similar a la de una mariposa, con un cuerpo central y las dos alas dispuestas lateralmente; aunque muchas de sus funciones se desconocen, se sabe que interviene en el equilibrio y la coordinación de los movimientos musculares.

·         Tubérculos cuadrigéminos: Se encargan de recibir las sensaciones visuales y auditivas, como ver un paisaje o escuchar música.

·         Cerebro: Es la parte más importante y ocupa cerca del 80% del encéfalo; está dividido en dos mitades llamadas hemisferios cerebrales; la mitad derecha controla los movimientos de la parte izquierda del cuerpo y la mitad izquierda controla los de la derecha. La superficie del cerebro no es lisa, sino que presenta numerosos pliegues y surcos llamados circunvoluciones, que sirven para darle mayor capacidad de superficie. El cerebro controla la memoria, el pensamiento, el razonamiento, y además tiene la capacidad de archivar memorias de todo lo visto, escuchado, olido, tocado, etcétera. Aunque el cerebro representa sólo 2% del peso total del cuerpo, consume aprox. de 20% del oxígeno que respiramos.

2.    SNP

Está conformado por una red de nervios que contienen las células nerviosas encargadas de recibir y transmitir los estímulos. Algunos nervios salen del encéfalo y otros de la médula espinal, y juntos controlan funciones como las olfatorias, ópticas, faciales, auditivas, etc.

3.    SNA

Encargado de regular las funciones corporales independientes de la voluntad, es decir, las involuntarias que también son conocidas como vegetativas; siendo algunas de estas funciones la circulación de la sangre, la frecuencia de los latidos cardiacos, los movimientos respiratorios, la secreción de sustancias químicas en el cuerpo, etc.

Sensaciones Somáticas (receptores sensoriales y tipos de receptores)

Los  sentidos somáticos son los mecanismos nerviosos que recogen información sensorial del cuerpo, estos sentidos se diferencian de los sentidos especiales que son respectivamente vista, oído, olfato, gusto y equilibrio.

Los sentidos somáticos se pueden clasificar en tres tipos fisiológicos diferentes:

1.    Sentidos mecanorreceptores somáticos:

Estos incluyen las sensaciones tanto táctiles como de posición que se estimulan por el desplazamiento mecánico de  algún tejido corporal.

-          Interpretación entre las sensaciones táctiles de tacto, presión y vibración:

A pesar que la presión, el tacto y la vibración suelen clasificarse como sensaciones separadas, todas son detectadas por los mismos receptores. Dentro de estas existen tres únicas diferencias:

La sensación del tacto suele deberse a la estimulación  de receptores táctiles en la piel o en tejidos justo por debajo de la piel; la sensación de presión suele ser el resultado de la deformación de tejidos más profundos y la sensación de vibración se debe a señales sensoriales que se permiten con rapidez pero se utilizan algunos de los mismos receptores que en el tacto y la presión, específicamente los de adaptación rápida.

-          Tipos de receptores táctiles:

Se conocen al menos seis tipos de receptores táctiles completamente diferentes, aunque existen también muchos otros semejantes a estos. Sus características especiales son las siguientes:

o   Terminaciones nerviosas libres: Estas se encuentran en cualquier parte de la piel y en muchos otros tejidos, pueden detectar tacto y presión. (ej.: un contacto incluso ligero con la córnea del ojo, que no contiene más de este tipo de terminaciones nerviosas, puede no obstante, dar lugar a sensaciones de tacto y presión)

o   Corpúsculo de Meissner: es una terminación nerviosa alargada encapsulada que excita a una fibra nerviosa mielínica sensorial (tipo Ab). Dentro de la cápsula se encuentran muchas espirales de filamentos nerviosos terminales. Estos terminales presentes en la piel glabra (que no tiene vello) y son particularmente abundantes en las puntas de los dedos, en los labios y en otras áreas de la piel donde se encuentra muy desarrollada la capacidad de discernir características especiales de la sensación de tacto. Los corpúsculos de Meissner se adaptan una fracción de segundo después de haberse estimulado, lo que significa que son particularmente sensibles al movimiento de objetos muy ligeros por la superficie de la piel y también a las vibraciones de baja frecuencia.

o   Receptores táctiles de punta ensanchada: en las puntas de los dedos y otras áreas que contienen grandes cantidades de corpúsculos de Meissner también tienen un gran número de estos receptores; los receptores táctiles de punta ensanchada, de los cuales son un tipo de los discos de de Merkel. Las partes vellosas de la piel también contienen un número moderado de receptores de punta ensanchada, aunque apenas tienen corpúsculos de Meissner. Estos receptores se diferencian de los corpúsculos de Meissner en que transmiten una señal inicialmente potente pero parcialmente adaptable y posteriormente una señal continua más débil que se adapta con lentitud. Por tanto son responsables de proporcionar señales del estado estacionario que permite a la persona determinar el contacto continuo de objetos contra la piel. Los discos de Merkel se agrupan a menudo en un único órgano receptor, llamado “el receptor abovedado de Iggo, que se proyecta hacia arriba por debajo del epitelio de la piel. Esto hace que el epitelio sobresalga  en este punto hacia afuera, creando así una bóveda y constituyendo un receptor extremadamente sensible. Obsérvese también que todo el grupo de discos de Merkel está inervado por un tipo único de fibra nerviosa grande mielínica (tipo Ab). estos receptores junto con los corpúsculos de Meissner tratados anteriormente, desempeñan papeles sumamente importantes en la localización de sensaciones de tacto en áreas superficiales específicas del cuerpo y también en la determinación de la textura de lo que se siente.

o   Órgano terminal del pelo: Por medio de este es que un movimiento, ligero de cualquier pelo del cuerpo estimula a este órgano o fibra que rodea su basa; pues cada pelo y su fibra basal son llamado así. Este es un órgano receptor del tacto. Este receptor se adapta con rapidez, y por tanto, al igual que los corpúsculos de Meissner, detecta principalmente el movimiento de objetos por la superficie del cuerpo o su contacto inicial con el mismo.

o   Órganos terminales de Ruffini: Muchos de estos están situados en las capas más profundas de la piel y también en los tejidos más profundos y son terminaciones encapsuladas muy ramificadas; estas terminaciones se adaptan muy poco y, en consecuencia, son importantes para señalar estados continuos  de deformación de la piel y de los tejidos más profundos (ej.: señales de tacto pesadas y continuas y señales de presión). También se encuentran en las cápsulas articulares y ayudan a determinar el grado de rotación de la circulación.

o   Los corpúsculos de Pacini: están situados justo por debajo de la piel y también en tejidos aponeuróticos del cuerpo. Sólo se estimulan por movimientos muy rápidos de los tejidos ya que se adaptan en unas centésimas de segundo. Por lo tanto, son particularmente importantes para detectar la vibración u otros cambios muy rápidos del estado mecánico de los tejidos.

2.    Sentidos termorreceptores :

Estos tienen la función de detectar el frío o el calor

El ser humano puede percibir gradaciones diferentes de frío y de calor, que pasan del frío gélido al frío, al fresco, al indiferente, al templado, al caliente, y al abrazador. Por al menos tres tipos de receptores sensoriales las gradaciones térmicas se discriminan: los de frío, los de calor y los del dolor, estos últimos sólo son estimulados por grados extremos de calor o frío y por tanto son responsables, junto con los receptores de frío y calor, de las sensaciones de “frío gélido” y de “calor abrasador”. Los receptores de frío y de calor están situados inmediatamente por debajo de la piel en puntos de distribución pero separados, cada uno con un diámetro de estimulación alrededor de 1mm. En la mayor parte de las áreas corporales hay de tres a diez veces más receptores de frío que de calor., y su número en diferentes zonas varía entre 15 a 25 puntos de frío por cm²  en los labios, de 3 a 5 en el dedo, hasta menos de 1 en amplias áreas superficiales del tronco. Hay una proporción semejante pero menor de puntos de calor.

Aunque es bastante seguro, sobre las bases de pruebas psicológicas, que hay terminaciones nerviosas características para el calor, todavía no se han podido identificar histológicamente. Se hipotetiza que son terminaciones nerviosas libres porque las señales de calor se transmiten principalmente por fibras nerviosas tipo C a velocidades de tan solo 0.4 a 2.0 m/s.

En cambio, sí se ha identificado un receptor de frío. Es una terminación nerviosa  mielínica especial, pequeña, tipod, que se ramifica un cierto número de veces, cuyas puntas sobresalen hacia las superficies inferiores de las células epidérmicas basales. Las señales se transmiten desde estos receptores por fibras nerviosas delta  velocidades de hasta unos 20m/s. No obstante, ciertas sensaciones de frío también se transmiten por fibras nerviosas tipo C, lo que sugiere que algunas transmisiones nerviosas libres también podrían estar funcionando como receptores de frío.

3.    Sentido del dolor:

Este, es activado por cualquier factor que dañe los tejidos

Dolor (clasificación y diferenciación)

Muchas, pero no todas las afecciones del cuerpo causan dolor. Es más, la capacidad de diagnosticar diferentes enfermedades depende en gran medida del conocimiento del médico en las distintas clases de dolor y de algunos de los fenómenos clínicos que lo acompañan conocer las bases fisiológicas.

El dolor es un mecanismo protector del cuerpo; aparece siempre que un tejido está siendo lesionado y obliga al individuo a reaccionar para suprimir el estímulo doloroso. Incluso actividades tan sencillas como el estar sentado mucho tiempo  sobre los isquiones pueden producir destrucción tisular, esto debido a la falta de abastecimiento sanguíneo de la piel en las zonas comprimidas por el peso del cuerpo. Cuando la piel duele como resultado de isquemia, la persona cambia inconscientemente  de postura, mientras tanto una persona que ha perdido el sentido del dolor (ej., después de una lesión de la médula espinal), cesa de sentir dolor y en consecuencia no cambia la posición de su cuerpo, lo que acarrea como resultado temprano la ulceración de las zonas presionadas.

El dolor se ha clasificado en dos tipos fundamentales distintos: el “dolor rápido” y el “dolor lento”:

1.    Dolor rápido:

Recibe muchos nombres alternativos como “dolor cortante”, “dolor punzante”, “dolor agudo”, “dolor eléctrico”, entre otros. Este tipo de dolor se siente cuando se pincha la piel con una aguja, al cortarse con un cuchillo o cuando es sometida a una descarga eléctrica la piel. El dolor rápido, agudo, no se percibe en los tejidos del cuerpo más profundos. Este aparece en menos de una décima de segundo cuando se aplica un estímulo doloroso.

2.    Dolor lento:

Este también es conocido por otros nombres como “dolor abrasador”, “dolor sordo”, “dolor punzante”, dolor nauseoso” y “dolor crónico”. Suele ir acompañado de destrucción tisular; puede ser muy intenso y conducir a un sufrimiento prolongado e insoportable, y aparecer tanto en la piel, como en casi cualquier órgano o tejido profundo.

3.    Otros:

-          Dolor referido:

A menudo una persona siente dolor en una parte de su cuerpo considerablemente alejada de los tejidos que están produciendo la sensación dolorosa, este dolor se denomina dolor referido. El dolor suele iniciarse en uno de los órganos viscerales a referirse a un área de la superficie corporal. También puede referirse a otra área profunda del cuerpo que no coincida exactamente con la situación del órgano que está produciendo ese dolor. El conocimiento de estos tipos diferentes de dolor referido es de extremada importancia en el diagnóstico clínico, porque muchas enfermedades viscerales no producen más signos que el dolor referido.

-          Dolor visceral:

En el proceso de diagnóstico clínico, el dolor procedente de los diferentes órganos del abdomen y tórax es uno de los pocos criterios que pueden utilizar para diagnosticar inflamación o una enfermedad visceral. Por lo general las vísceras no tienen no tienen receptores sensoriales de otra modalidad que no sea el dolor. El dolor visceral, así mismo, difiere con el dolor superficial en varios aspectos importantes. Una de las principales diferencias entre el dolor visceral y el dolor superficial es que los tipos de lesiones viscerales muy localizadas rara vez provocan dolor intenso (ej., un cirujano puede cortar en dos los intestinos de un paciente despierto sin ocasionarle dolor significativo. En cambio, cualquier estímulo que cause estimulación difusa de las terminaciones nerviosas de dolor en toda una víscera causa dolor, que puede llagar a ser muy intenso. La isquemia producida por oclusión del flujo sanguíneo a una extensa área de del intestino estimula a muchas fibras difusas de dolor a la vez, y puede ocasionar dolor intenso)

La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, según la farmacología:

1.    Según duración

-          Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.

-          Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con cáncer

2.    Según patogenia

-          Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia (ej., la plexopatía braquial o lumbosacra postirradiación, la neuropatía periférica postquimioterapia y/o postradioterapia y la compresión medular)

-          Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral

-          Psicógeno: Interviene el ambiente psicosocial que rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.

3.    Según localización

-          Somático: Producido por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc.). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE)

-          Visceral: Producido por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. De igual manera puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde fue originado. Normalmente  es acompañado de síntomas neurovegetativos (ej., los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático.) Este dolor responde bien al tratamiento con opioides.

4.    Según el curso

-          Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.

-          Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.

5.    Según la intensidad

-          Leve: Puede realizar actividades habituales.

-          Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores.

-          Severo: Interfiere con el descanso. Este precisa opioides mayores.

6.    Según factores pronósticos de control del dolor

El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS).

7.    Según la farmacología

-          Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos.

-          Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son útiles los AINE) y el dolor por compresión de nervios periféricos

-          Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anticonvulsionantes).