Escorbuto, Cólera & Pelagra

ESCORBUTO

Es una enfermedad carencial, incluída dentro de las avitaminosis, producida meramente por la carencia de o deficiencia de vitamnia C, la cual es esencial para la síntesis de colágeno que es necesaria para la formación de piel, ligamentos, huesos y dientes, también de el fortalecimiento de los vasos sanguíneos. Sintratamiento, este puede ser mortal, sin embargo este desenlace fatal es muy raro en estos días, ya que su prevención solamente se basa en mantener una dieta con niveles suficientes de vitamina C, también cabe señalar que esta no se presenta en todo el mundo, siendo una triste realidad la presencia de escorbuto en zonas en las que hay demasiada desnutrición y hambrunas.

·         Síntomatología: Estos son diversos en la población adulta, aunque comunmente se caracteriza por la presencia de hemorragias alrededor de los folículos pilosos, bajo las uñas, en las encías(llegando a la pérdida de las piezas dentales), en el interios de las articulaciones, en general, en todas las membranas de las mucosas, lenta cicatrización, reapertura de cicatríces, separación de huesos fracturados, anemia, alteración de la presión arterial y frecuencia cardíaca, debilidad, palidez, ojos hundidos, etc.

·         Tratamiento: Está enfocado a combatir los síntomas mediante la administración de vitamina C, las dosis habituales serán de 100mg, que se administran vía oral 3-5 veces por día hasta alcanzar 4g. Luego se sigue una dosificación de 100mg por día. Con tratamiento adecuado las hemorragias empiezan a irse en a las 24 horas. También desaparecen con rapidez los dolores musculares y óseos. Las encías empiezan a curarse a los 2-3 días, la pigmentación de color púrpura en la piel pueden permanecer durante algunos meses.

CÓLERA

El cólera es una enfermedad agura, diarréica provocada por una infección intestinal por la bacteria Vibrio cholerae(Bacilo curvo de 2-4μm, mevido por medio de un flagelo polar),  infección que coomienza bruscamente y se caracteriza por diarreas abundantes, la pérdida de líquidos y electrolitos lleva a la deshidratación y posteriormente a la muerte en m.ás del 50% de los afectados. Con tratamiento la mortalidad desciende a 1%. Ésta fue descubierta por Robert Koch en 1884 cuando trabajaba al lado de enfermos coléricos en Egipto y la India; él demostró que la enfermedad era producida por un microoorganismo en forma de coma, descubrimiento facilitado gracias al uso de instrumentos como el microscopio y el cultivo de las heces fecales en placas

·         Trasnmisión: Una persona puede adquirir cólera bebiendo agua o comiendo alimentos contaminados en la bacteria que lo produce. Durante una epidemia, la fuente de contaminación son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rápidamente en áreas con tratamientos inadecuados de agua potable y agua de alcantarillado. La bacteria del cólera también puede vivir en ríos salobres y en aguas costeras

·         Síntomas: Diarrea súbita abundante, sed excesiva, retortijones abdominales, náuseas, vómito, fatiga, calambres, hipotensión, oliguria, hemoconcentración (sangre más viscosa), acidosis metabólica (Sangre con pH ácido), hipopotasemia, insuficiencia renal aguda; la diarrea puede clasificarse en diarrea aguda o persistente, también como diarrea acuosa o disentérica.

·         Epidemiología & frecuencia: La OMS estima que cada año se presentan 1300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo que ocasionan 4 millones de muerte, relacionadas en el 50-70% de deshidratación.

·         Laboratorio: Una prueba de oxidasa positiva es un paso clace en la identificación, se da aislamiento de la bacteria en cultivos a partir de vóitos o heces diarréicas en medios como TCBS, observación al fresco al microscopio contraste de fase o mediante tinción de Gram, por medio de inmunología (Kits de anticuerpos para efectuar si determinación o identificación por inmunofluorescencia

·         Tratamiento: La parte más importante consiste en la reposición de líquidos y electrolitos, antimicrobianos como tetraciclinas, cloranfenicol, entre otros; también existen vacunas de efectividad subóptima a partir de lipopolisacárido, toxoide, extractos celulares, etc

·         Prevención: Disponer de agua potable, hervir el agua, disponer de eliminación óptima de las heces, laver y desinfectar los alimentos, cocer alimentos, no comer mariscos crudos, evitar ingerir elimentos en sitios no adecuados o que carezcan de las medidas higiénicas necesarias.

PELAGRA

Es una enfermadad causada por una deficiencia alimentaria de niacina, que se asocia en general con una dieta básica de maíz en el continente americano, así como el biberi se asocia con la diera de arroz en el este asiático.

·         Sintomatología: Parecen pobremente desnutridas, a menudos son débiles y tienen poco peso. La enfermedad está caracterizada por dermatitis, diarrea,y demencia.se presentan cambios sensoriales y motores, disminución al tacto suave, debilidad muscular y temblor, raramente parálisis, en los casos nos tratados de PELAGRA se puede llegar hasta la muerte, lesiones en la piel.

·         Diagnóstico y pruebas de laboratorio: Se busca carencia de niacina en los pacientes individuales por medio de la excresión de orina, evaluando  la N-metilnicotinamida

·         Tratamiento: Admisión y reposo en cama son deseables  para casos serios. Los casos más leves deben ser tomado como pacientes ambulatorios, consuo de 50mg. de niacina tres veces al día)

·         Prevención: alimentación balanceada y variada, aumentar priducción y el consumo de alimentos que se sabe previenen pelabra, suministrar tabletas de niacina como profilaxis, impartir eduación nutricionalpara enseñar a la gente sobre los alimentos que pueden evirar la enfermedad.

Parvovirus Humano

INTRODUCCIÓN

Parvoviridae es una familia de virus la cual está formada por tres géneros: Parvovirus, Dependovirus y Densovirus. Estos son los virus ADN más pequeños. Su tamaño diminuto y su repertorio genético limitado lo hacen depender de la célula huésped o de un virus facilitador para replicarse, más que cualquier otro, virus ADN. Los parvovirus tienen una amplia distribución entre los animales de sangre caliente y el hombre, entre ellos tenemos el Parvovirus Humano B19, el virus de la panleucopenia felina, parvovirus canino etc.

Descubierto accidentalmente en 1974 en el suero de un donante de sangre asintomático mientras buscaban descartar la presencia de hepatitis B. Las siglas B19 provienen del identificador del grupo de donantes donde fue hallado el virus (19 del panel B). Sólo el B19 es patógeno para el hombre; el resto tiene especificidad de especie y la vacunación contra ellos de los animales susceptibles es práctica común en veterinaria, también son conocidos como parvovirus autónomos. Los Dependovirus infectan sólo cuando se asocian a otro virus cooperador como el adenovirus (virus adenoasociados) y los Densovirus sólo infectan a insectos.

En niños y adultos el virus causa eritema infeccioso. Produce el signo de la cachetada (eritema maculopapular simétrico con fiebre) aunque no siempre causa síntomas. El contacto con el virus produce inmunidad de por vida.

CONTENIDO

Estructura & replicación

Los parvovirus son extremadamente pequeños (18 - 20nm de diámetro), viriones icosaédricos sin envoltura. El genoma del virus B19 sólo contiene una molécula de ADN positiva y negativa que son almacenadas por separado en los viriones. Por lo menos dos proteínas estructurales y otra no estructural son codificadas por entramados de lectura superpuestos en el genoma de cadena positiva.

El virus B 19 se replica en células con actividad mitótica y prefiere a la serie eritroide, como células de médula ósea humanas frescas, mulas eritroides del hígado fetal y Mulas de leucemia eritroide.

Después de la unión y la internalización, el virión es destapizado y el ADN genómico monocatenario pasa al núcleo. Para generar la cadena de ADN complementaria son necesarios factores sólo disponibles durante la fase S del ciclo de crecimiento celular y ADN polimerasas celulares. La transcripción y la replicación requieren una versión del genoma del virión con ADN en ambos extremos del genoma que facilitan la síntesis de ADN vírico. Esos extremos se pliegan e hibridizan con el genoma, a fin de crear un cebador para la ADN polimerasa celular. Los ARNm para las proteínas reguladoras no estructurales (NE) y estructurales (PV) de la cápside son generados a partir del mismo promotor mediante seccionamiento diferencial de la transcripción primaria. Las proteínas víricas sintetizadas en el citoplasma vuelven al núcleo, donde es ensamblado el virión. Se produce degeneración de las membranas nuclear y citoplasmática y la lisis celular conduce a liberación del virus.

Epidemiología

La infección por B19 tiene una distribución mundial y su presentación puede ser tanto epidémica como esporádica. Son frecuentes los brotes de EI en las escuelas, generalmente comenzando a finales del invierno o primavera y prolongándose durante el verano. La infección presenta un patrón cíclico, de forma que los episodios epidémicos suelen repetirse cada cuatro o cinco años. También se ha descrito casos de infección nosocomial, pudiendo infectarse tanto los pacientes hospitalizados como el personal sanitario que los atiende.

La primo-infección ocurre más frecuentemente entre los cinco y 15 años (70%); tan sólo un 10% de los casos tiene lugar en edades inferiores y un 20% en superiores. Las infecciones por B19 son, en su mayoría, asintomáticas. En contagios demostrados serológicamente, sólo el 35% puede presentar manifestaciones clínicas. El mecanismo de transmisión es a través de las secreciones respiratorias, de persona a persona, tras contacto íntimo. Sin embargo, los altos niveles de viremia que se alcanzan durante la infección, incluso en individuos asintomáticos, hacen posible la transmisión a través de transfusiones sanguíneas, factores VIII y IX, albúmina e incluso inmunoglobulinas.

Es importante conocer que cuando están presentes las manifestaciones clínicas, ya no existe riesgo de contagio. Por ello, el aislamiento respiratorio sólo está recomendado en pacientes con altas tasas de viremia, como los afectados de CAT o VIH positivos con anemia crónica; las embarazadas y otros enfermos inmunodeprimidos no deben estar en contacto con ellos.

Sintomatología & Patogenia

Tras el período de incubación, que oscila entre 5-15 días, aunque excepcionalmente puede prolongarse hasta 28, se presenta una primera fase que dura de 3 a 10 días y cuyos síntomas clínicos son inespecíficos y relacionados con la viremia, como fiebre, malestar, escalofríos, adenopatías, faringo-amigadalitis y cefalea. Los parámetros hematológicos (hemoglobina, leucocitos, reticulocitos y trombocitos) disminuyen, aunque generalmente sin trascendencia clínica. En esta primera etapa de viremia es cuando también se produce la eliminación respiratoria del virus, detectándose el mismo en faringe, y por consiguiente, es cuando el enfermo se encuentra en el período de máxima contagiosidad.

Una segunda fase, que aparece pasados 7-15 días de la primera, se caracteriza por la presencia de una erupción maculo-papular pruriginosa, con o sin artralgia. Los parámetros hematológicos se recuperan, especialmente los reticulocitos. Con la aparición de la erupción o la artralgia desaparece la infectividad del enfermo. Sería, pues, un modelo de infección aguda con desaparición subsiguiente del virus.

En la patogenia de la enfermedad se implican dos mecanismos diferentes que darán lugar a las diversas manifestaciones clínicas. El primero es el resultado de la citotoxicidad sobre las células precursoras eritroides; en efecto, tras la unión de la cápside viral con el antígeno P de las células eritroides, se producen grandes inclusiones intranucleares, concondensación cromática y vacuolización citoplasmática que indican apoptosis. El segundo mecanismo está condicionado por la respuesta inmune del huésped, de manera que el exantema y las artralgias son el resultado de la formación de inmunocomplejos. El espectro de la enfermedad causada por el B19 se puede encuadrar en los cuatro apartados siguientes:

·         Infección en el paciente normal:

o   Eritema infeccioso:

Es el síndrome más común producido por el P B19 aparece generalmente en edad escolar (quinta enfermedad) y consiste en la aparición de un cuadro gripal con rash de intensidad variable. Es característica su aparición en las mejillas con extensión posterior a la cara extremidades y tronco.

En ocasiones pueden afectarse las palmas de las manos y las plantas de los pies. Su intensidad e incluso su reaparición puede verse influida por el calor y la luz solar. Se resuelve en 3 semanas. Si no es muy intenso el paciente suele ser diagnosticado de rubéola, alergia o enfermedad viral. En estos casos el laboratorio pude confirmar la etiología.

o   Artralgias y artritis:

Su aparición es más frecuente en adultos y sexo femenino, (3% en la infancia, 9% entre los 10 y 19 años y 60,80% en los mayores de 30 años). Puede ir o no precedida del rash y habitualmente persiste entre 2 y 4 semanas aunque hay descritos casos de muy larga duración. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la de las manos y muñecas siendo, muy típica la distribución simétrica de la afectación.

·         Infección en el paciente comprometido:

o   Crisis aplástica transitoria (CAT)

La CAT ha sido relacionada con la anemia falciforme, esferocitosis, talasemia e incluso con la hemorragia aguda. Es más frecuente su aparición en los pacientes en edad escolar. Se caracteriza por la desaparición de los reticulocitos periféricos que vuelven a la normalidad transcurridos unos 10 días, la caída de los niveles de hemoglobina y la ausencia de Mulas precursoras en la médula ósea. La ausencia de eritropoyesis dura unos 7-10 días. Los pacientes con CAT son virémicos hasta la reaparición de los reticulocitos.

o   Anemia crónica en inmunodeficientes (ACI)

Este síndrome ha sido descrito recientemente en niños con inmunodeficiencias congénitas (síndrome de Nezeloff), leucemias agudas en tratamiento, infección por VIH, pacientes trasplantados de médula ósea y otras inmunodeficiencias. En todos ellos las viremias son crónicas o intermitentes y producen episodios de anemia crónica. La mayoría de estos individuos presentan anticuerpos específicos que por alguna razón son incapaces de controlar la infección. La infección por PB19 deberá ser considerada en todos los casos de anemia y reticulocitopenia de etiología desconocida y solicitar pruebas diagnósticas al laboratorio.

·         Infección en embarazadas

La intensa viremia que produce la infección da oportunidad al PB19 de alcanzar la placenta y feto, no obstante hasta el momento no hay evidencia de que la infección por PB19 sea causante de nacimientos anormales y si de muerte fetal. En algunos estudios la infección en el primer trimestre produce perdidas fetales espontáneas en el 15 al 32% de las embarazadas dependiendo de la presencia o no de Eritema Infeccioso en la gestante. La muerte fetal ocurre pasadas las 4-12 semanas de la desaparición del El (eritema infeccioso) y depende probablemente del estado, de madurez del sistema inmune fetal en el memento de la infección permitiendo o no la instauración de una infección crónica. La mayoría de los embarazos complicados con el PB19 llegan a término sin problemas. Es posible la aparición de daño fetal en las infecciones ocurridas durante el segundo y tercer trimestre pero es un acontecimiento muy raro.

Diagnóstico

La mejora progresiva de las pruebas de diagnóstico ha sido la clave para el entendimiento de las características clínicas y epidemiológicas de la infección por PB19. La contrainmunoelectroforesis y microscopia electrónica hizo posible asociar este agente con las crisis aplásicas transitorias (CAT) y más tarde con el empleo de ELISA IgM su asociación con el eritema infeccioso (EI) o quinta enfermedad. Más adelante los ensayos de hibridación fueron muy importantes para poder hacerle responsable de algunas muertes fetales y de las anemias crónicas en enfermos con inmunodeficiencias.

Las pruebas diagnósticas pueden ser divididas en las que detectan infección reciente o actual, infección pasada y lugar de la infección. La infección reciente o activa se documenta serológicamente por la positividad de una prueba para la determinación de IgM o por la presencia de antígenos, partículas virales, DNA viral o alteraciones típicas en las células. La infección reciente puede ser demostrada por la presencia de IgM y ocasionalmente por una elevación de los anticuerpos IgG. La infección aguda activa en los inmunosuprimidos solo puede establecerse mediante PCR. La infección en determinados tejidos puede ser documentada por la demostración de antígenos PB19 o DNA en sus Mulas. Partículas parvovirus o cambios histológicos típicos en las Mulas rejas son altamente sugerentes de infección por PB19.

·         Pruebas serológicas

o   Detección de IgM

Los pacientes con Eritema infeccioso (EI) y artralgias (AR) tienen anticuerpos de la clase IgM a los 3 o 4 días de la aparición de los síntomas. En los pacientes con Crisis Aplásicas Transitorias (CAT) su aparición puede retrasarse hasta los 7,10 días. Estos títulos comienzan a disminuir a los 2 o 3 meses de la infección. En 90% de los casos de EI y CAT desarrollan esta clase de anticuerpo.

Las pruebas de IgM presentan problemas de especificidad cuando los antígenos empleados no sean baculovirus-recombinantes aún así puede existir alguna reactividad cruzada con muestras que contienen altas concentraciones de IgM para RubMa (4%), Epstein Baar (15%) y CW (8%). La positividad de la prueba define la infección aguda o reciente dependiendo del cuadro clínico y de la ausencia de cuadros compatibles con rubéola al menos 3 meses antes.

o   Detección de IgG

Los anticuerpos de clase IgG se desarrollan varios días después de los IgM y persisten tras la infección indefinidamente. La respuesta de IgG alcanza su nivel más alto a los 35 - 40 días de la infección y suele ser muy intensa de tal manera que al año persisten niveles muy elevados de esta clase de anticuerpos. Cualquier título indica contacto con el virus y sólo si demostramos seroconversión al principio de la enfermedad podemos asegurar la existencia de una infección reciente. Los anticuerpos van dirigidos frente a VP I y VP2.

Aunque la muestra preferida para el diagnóstico serológico es la sangre periférica también se han podido detectar mediante ELISA anticuerpos IgG e IgM en saliva con sensibilidad y especificidad muy alta. Este dato es útil ya que posibilita el estudio de epidemias escolares en donde la extracción de sangre es problemática.

Ya se citaron otras metodologías también útiles para el diagnóstico de la infección. La Contrainmunoelectroforesis (CIE) es un método simple que ha servido durante tiempo para la detección de proteínas virales. Es rápida y fácil de leer. Su principal desventaja es fa falta de estandarización y su escasa sensibilidad (30%). La microscopia electrónica con tinción negativa o la inmunomicroscopia es también un procedimiento para la detección de viremia. Las pruebas de detección de antígeno mediante pruebas de ELISA han dejado de emplearse y en su lugar se realiza fa detección del genoma viral.

·         Hibridación o PCR

Las técnicas de Western-Blot e hibridación presentan una sensibilidad del 60%. Con PCR se han obtenido muy buenos resultados especialmente en el caso de las infecciones persistentes, en pacientes inmunodeprimidos, líquidos sinoviales, sangre fetal y líquido amniótico en el caso de las infecciones congénitas. Para estudios de médula existen inconvenientes debido a la gran cantidad de inhibidores que se presentan con esta muestra. Con PIM las muestras de suero pueden ser positivas meses después de la infección y si es tejido medular hasta un año. Dada la poca variabilidad genética del virus no existe dificultad en la elección de la zona diana.

Tratamiento

Hasta el presente no se cuenta con un tratamiento antiviral específico. Los pacientes inmunocompetentes, hematológicamente normales con eritema infeccioso, en general no requieren tratamiento específico y los síntomas y la infección son auto-limitados.

Las manifestaciones articulares suelen requerir un tratamiento con analgésicos. En cambio, los pacientes con aplasias de serie roja o anemias crónicas deben tratarse con transfusiones y/o inmunoglobulinas. Estas últimas se administran por vía endovenosa, 400 mg/ kg durante 7 a 10 días. En casos de hidropesía fetal la terapia se realiza también a través de inmunoglobulinas y de transfusiones intrauterinas.

Actualmente, y gracias a las técnicas de ingeniería genética, disponemos de vacunas que se hallan en fase de ensayo humano.

Características Generales de las Enterobacterias - Enterobacteriaceae

La familia Enterobacteriaceae constituye un grupo grande y heterogéneo de bacterias Gramnegativas (De más de 30 géneros). Reciben su nombre por la localización habitual como saprófitos en el tubo digestivo, aunque se trata de gérmenes ubicuos, encontrándose de forma universal en el suelo, el agua y la vegetación, así como formando parte de la flora intestinal normal de muchos animales además del hombre.

                Escherichia coli, es microorganismo más prevalente de esta familia, es una bacteria prototípicas sometidas a estudio.

• ·         Grupo muy homogéneo de gamma Proteobacterias
• ·         Bacilos Gram negativos no esporulados
• ·         Anaerobios facultativos
• ·         Oxidasa negativo y Catalasa positivo
• ·         Fermentadores de azúcares: Ácido mixta (E. coli, Shigella, Salmonella) o
• ·         Butilenglicólica ( Enterobacter, Klebsiella, Serratia )
• ·         Productores de Toxinas ( Exo y Endotoxinas)
• ·         Indicadores de contaminación fecal ( Colimetría)
• ·         Importancia médica
• ·         Distribución universal en suelos, agua, plantas, frutos , animales….

·         Géneros representativos: Salmonella, Escherichia, Shigella, Proteus Serratia, Yersinia, Klebsiella, Enterobacter

Epidemiología: En los individuos hospitalizados e inmunodeprimidos (incluyendo pacientes alcohólicos y diabéticos), en especial los pacientes que reciben tratamiento antibiótico, hay colonización por  Enterobacteriaceae, además de en el tubo digestivo, en la orofaringe, el aparato genitourinario y la piel. Las infecciones por estas bacterias son frecuentes en estos contextos. La proporción de aislados resistentes a múltiples antimicrobianos, incluidos aquellos que producen B-lactamasas de espectro extendido, ha aumentado de forma ininterrumpida, de modo que casi todo los aislados nosocomiales, muchos de los aislados adquiridos en la comunidad, son ahora resistentes a varias clases importantes de antimicrobianos.

Estructura: Las enterobacterias poseen una estructura antigénica muy compleja. Mencionaremos los más importantes

• Antígeno O o somático, es parte de un lipopolisacárido que se encuentra en la pared celular. Este lipopolisacárido tiene tres fracciones:
• ·         Región uno: oligosacárido que contiene al Antígeno O.
• ·         Región dos: polisacárido central constante para un género determinado.
• ·         Región tres: dado por el lípido A, que constituye la endotoxina.
• Antígeno K o capsular, que está presente sólo en algunas bacterias capsuladas como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli.
• Antígeno Vi es un polisacárido que rodea a la bacteria sin llegar a ser una cápsula y es característico de algunas especies de Salmonella.
• Antígeno H o flagelar son proteicos, es específico de especie y está presente sólo en las especies móviles.
• Antígeno F o fimbrial: presente en las fimbrias. Son de naturaleza proteica

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Factores determinantes de Patogenicidad

·         La cápsula tiene propiedades de adhesinas y es antifagocítica

·         Las fimbrias permiten la adherencia a la célula huésped e impiden el barrido por las barreras mecánicas de defensa del organismo

·         Algunas especies producen exoenzimas como ureasa, gelatinasa, lipasa, desoxirribonucleasa, las cuales actúan permitiendo la sobrevida de la bacteria dentro del órgano afectado

·         Debido a que el hierro es indispensable para ciertas funciones de las bacterias, estos microorganismos producen aerobactinas que permiten la captación de hierro desde el medio

·         Todas las enterobacterias poseen el lipopolisacárido de pared, el cual tiene acción de endotoxina, la cual se libera al destruirse la bacteria

·         Exotoxinas: no todas las especies la producen. Sólo son producidas por las patógenas obligadas y poseen efectos específicos.

Enterobacterias Patógenas Oportunistas

Dentro de este grupo se incluyen aquellas especies que forman parte de la flora normal del hombre y los animales, están presentes en el suelo, el agua y las plantas. Producen infección cuando salen de su hábitat o hay alteraciones de las defensas locales. Los géneros oportunistas que con mayor frecuencia se aíslan de muestras clínicas son Escherichia, Klebsiella. Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Morganella, Providencia, etc.

Estas bacterias producen infecciones extraintestinales como infecciones urinarias, sepsis, meningitis, abscesos, neumonías, otitis, sinusitis, etc.

Escherichia

Dentro de género la especia de mayor importancia es Escherichia coli. E. coli se encuentra en número muy elevado en el contenido intestinal y tiene la capacidad de suprimir el crecimiento de microorgenismos proteolíticos debido a la liberación de bacteriocinas (colicinas), sustancias con acción bactericida, y están relacionado con la síntesis de vitamina K. Son fermentadoras de lactosa y móviles.

E. coli es el principal agente etiológico de infecciones urinarias tanto en pacientes internados como ambulatorios ya que posee fimbrias capaces de adherirse al epitelio urinario y colonizarlo. Produce además peritonitis, abscesos, meningitis, endocarditis, neumonías nosocomiales, etc.

Klebsiella

Éste género está muy extendido en la naturaleza, en la tierra, en el agua, polvo, leche, alimentos. También se las ve como organismos saprófitos de las vías respiratorias y del tracto digestivo del hombre y los animales.

Son microorganismos capsulados, inmóviles, fermentadores de lactosa, que fermenta la glucosa mediante la vía de fermentación del 2-3 butanodiol al igual que los del género Enterobacter.

Dentro de este género, la especie más importante es K. pneumoniae. Es la especie tipo y produce infecciones urinarias, respiratorias y sepsis, siendo frecuentemente involucrada en brotes de infecciones hospitalarias. En algunos hospitales Klebsiella ha desplazado a  E. coli como agente etiológico de infecciones intrahospitalarias. Existen dos subespecies, Klebsiella rhinoescleromatis y K. ozaenae que se relacionan con otitis y rinitis de olor fétido con destrucción granulomatosa de la nariz y la faringe.

Proteus

Éste género está muy difundido en la naturaleza, se lo encuentra en el suelo, agua, aguas servidas, materiales de animales en descomposición, tracto intestinal del hombre, etc. Juega un papel importante en la descomposición de los cadáveres.

Se presenta con flagelos perítricos muy abundantes que hacen que “hormiguee” sobre la superficie de un medio sólido de cultivo. Dentro del género Proteus las especies más importantes son  P. mirabilis y P. vulgaris

Estos microorganismos son lactosa negativos y son productores de ureasa, factor de patogenicidad en la producción de infecciones urinarias ya que esta enzima desdobla a la urea (muy abundante en la orina), en amoníaco y dióxido de carbono. El amoníaco es tóxico para las células con lo que se produce la irritación del epitelio urinaria.

Shigella

Incluye 4 especies pertenecientes a 4 grupos serológicos O:

Grupo A: S. dysenteriae

Grupo B: S. flexneri

Grupo C: S. boydii

Grupo D: S. sonnei

Estas bacterias son todas inmóviles. Producen diarrea relacionada con la ingestión de agua y alimentos contaminados con materia fecal, pudiendo transmitirse además de persona a persona por la vía ano-mano-boca. Luego de ingerida, la bacteria se adhiere al eritrocito, induce la captación por la célula intestinal mediante reacomodamiento del citoesqueleto (endocitosis inducida). Una vez internalizada, la bacteria destruye la vacuola endocítica y se reproduce en el citoplasma, invade células vecinas y producen lesión en el epitelio dando como resultado una materia fecal con sangre, moco y pus (diseriforme). Secretan además la toxina Shiga, por lo que también pueden desencadenar un Síndrome Urémico Hemolítico.

Salmonella

En este género se describen 2 especies: S. bongori y S. entérica. Dentro de la especie S. entérica  están incluídas en 6 subespecies: S. entérica, S. salamae, S. arizonae, S. houtanae, S. diarizonae, S. indica.

Salmonella entérica subespecie enterica es la única descripta como patógena humana. Dentro de este género se encuentran más de 2000 serotipos teniendo en cuenta sus antígenos O, H y Vi. Los serotipos se denominan con letra mayúscula normal (no en redondilla) y generalmente indican el lugar del primer aislamiento.

Estas bacterias no fermentan la lactosa, la mayoría de los serotipos son móviles y producen diarrea relaciona con ingestión de alimentos contaminados con materia fecal, pudiendo dar complicaciones como sepsis, neumonías, abscesos

Sus factores de patogenicidad son:

·         Invasividad: es una bacteria inminentemente enteroinvasora. Salmonella atraviesa el epitelio del intestino delgado pasando los tejidos subepiteliales de la mucosa y submucosa.

·         Endotoxina: Fracción tres del lipopolisacárido de la pared celular. Se ha visto que actúa tanto en la fiebre tifoidea como en los casos de septicemias.

·         Antígeno Vi: solo está presente en Salmonella Tiphy, Salmonella Paratiphy C y Salmonella Dublin. Se relaciona con la sobrevida dentro de los macrófagos

·         Enterotoxina: no es constante y sólo se la ve en algunos serotipos.

La acción patógena de Salmonella puede dividirse en tres tipos de cuadros clínicos:

·         Septicemia: principalmente en pacientes hospitalizados o inmunosuprimidos se producen septicemias graves cuyas lesiones metastásicas son los abscesos, osteomelitis, meningitis, endocarditis, etc.

·         Gastroenteritis: Las Salmonellas son invasivas. Se adhieren al eritrocito, inducen la endocitosis, se multiplican en el interior de la vesícula endocítica y a partir de allí se diseminan hacia células vecinas. Como consecuencia de su acción se destruye el epitelio y llegan gran cantidad de polimorfonucleares dando como resultado heces con moco y pus

·         Fiebres entéricas: Salmonella Tiphy, Salmonella Paratiphy A y Salmonella Paratiphy B producen fiebre entérica. Las Salmonellas se ingieren con el agua y alimentos contaminados. Desde  la boca llegan al intestino delgado, atraviesan la mucosa intestinal y se alojan en las placas de Peyer y ganglios mesentéricos, multiplicándose activamente durante unos doce días (que es el período de incubación). De los ganglios pasan al conducto torácico a través del cual llegan a la sangre. De la sangre pasan al bazo, médula ósea, hígado y vesícula biliar, desde donde llegan al intestino delgado.

Yersinia

Este género llamado antes Pasturella tiene 3 especies importantes: Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolítica.

Yersinia pestis es el agente etiológico de la peste. La peste es una zoonosis, o sea que la sufre un animal (la rata) y esta la transmite al hombre por medio de las pulgas. La especia de pulga más importante es la Xenopsylla cheopis que adquiere a la  Yersinia  al picar a un animal con bacteremia y al picar a un hombre las inyectan con la sangre del animal enfermo. Se conocen 3 formas clínicas de la peste:

·         Forma bubónica: Es la forma más frecuente. La pulga pica generalmente en los miembros inferiores y al progresar por los linfáticos producen los típicos bubones (que son los ganglios inguinales infectados e infartados). La infección toma solamente un ganglios, el cual se hipertrofia y se hace doloroso. Además, puede supurar liberando un pus que contiene a las Yersinia. Si esta supuración no se produce, la enfermedad evoluciona hasta la forma septicémica de la peste.

·         Forma septicémica: Se manifiesta como una sepsis gravísima de tipo hemorrágico. Puede producirse como una forma primaria o bien ser secundaria a la forma bubónica. En muchos casos la evolución es fulminante.

·         Forma pulmonar: Puede ser una forma primaria o secundaria a una forma bubónica. La forma primaria se debe a un contagio interhumano directo. Por los esputos de los enfermos se liberan las Yersinia  y suelen acompañarse de daño del SNC.

Yersinia enterocolítica  produce diarrea por enteroinvasión sobre todo en el colon. Al igual que la Y. pseudotuberculosis es ureasa positiva. (Y. pestis es ureasa  negativa). Afecta sobre todo a niños, siendo más frecuente en invierno. La vía de transmisión es fecal-oral. Se produce un compromiso ganglionar intenso. La complicación más grave es la septicemia aunque es poco frecuente

Pruebas diagnósticas:

Dentro de las pruebas más utilizadas para la identificación de estas bacterias están:

Realización de pruebas bioquímicas, que mediante un sustrato presente en el medio y una enzima de la bacteria nos presentan una reacción visible. Dentro de estas son la producción de indol, descarboxilación de lisina y ornitina,etc. Siempre debe sembrarse en medio selectivos como Agar EMB, Agar McConkey y Agar SS. La identificación serológica es útil para subtipificar cepas de E. coli, Salmonella  y Shigella, en algunos casos para determinar la especie y el serotipo y en otros para estudios epidemiológicos.

Pruebas Bioquímicas para Enterobacterias

Las pruebas bioquímicas permiten determinar las características metabólicas de las bacterias objeto de identificación.

Algunas de estas pruebas son técnicas rápidas, ya que evalúan la presencia de una enzima preformada y su lectura varía entre unos segundos hasta unas pocas horas. Otras pruebas requieren para su lectura el crecimiento del microorganismo con una incubación previa de 18 a 48h; a este grupo pertenecen la mayoría de las pruebas que detectan componentes metabólicos o aquellas que determinan la sensibilidad de un microorganismo a una sustancia dada tras cultivo en medios de identificación que contienen el sustrato a metabolizar.

La forma usual de detectar una enzima se basa en el principio de que si está presente, utilizara un sustrato determinado que ha sido puesto adrede en el medio de cultivo o en una prueba bioquímica determinada. Los productos terminales de la acción enzimática son detectados a través de indicadores de PH o por el aparecimiento de pigmentos que hacen virar el color del medio.

Funciones de los componentes básicos de los medios de cultivos:

·         Sustrato: Reacciona con la enzima específica y da origen a productos terminales que pueden ser ácidos o alcalinos.

·         Indicador de PH: Detecta productos terminales de la utilización del sustrato. Son colorantes añadidos para indicar los cambios que hay en el medio durante el crecimiento de los microorganismos. Estos indicadores son sensibles a los cambios de PH, por lo tanto, los virajes de color de los mismos indican de manera indirecta la presencia de productos terminales del empleo e sustrato. 

·         Nutrientes: La mayoría de las bacterias no crecerán solo con la presencia del sustrato básico, por lo que se requiere agregar diversos nutrientes que varían, dependiendo de los requerimientos de cada bacteria.

·         Inhibidores: Son utilizados más en medios selectivos iníciales, pero hay que tener en cuenta que no todos los microorganismos deseados serán inhibidos y no todos los deseados crecerán.

Fermentación de la lactosa en Agar McConkey

Fundamento: Es un medio selectivo diferencial que permite determinar si las bacterias Gramnegativas fermenta o no la lactosa. Las sales  biliares y el cristal violeta inhiben el crecimiento de los Grampositivos. Las colonias de bacterias que fermentan la lactosa son rosadas y pueden estar rodeadas de una zona de precipitados de sales biliares, el cual es debido a una caída en el pH por la fermentación de la lactosa. Las colonias que no fermentan la lactosa permanecen incoloras.

Lectura e interpretación: Las bacterias fermentadoras de lactosas se observan de color rosado con o sin zona de precipitado alrededor, mientras que las no fermentadoras de lactosa se observan incoloras o transparentes

TSI: Agar Tres Azúcares o Triple Azúcares y Hierro.

Fundamento: Este medio se utiliza para determinar la capacidad de los bacilos gramnegativos para fermentar lactosa, sacarosa y glucosa, así como para determinar su capacidad de producir H₂S (ácido sulfúrico) y gas.

El tubo contiene dos cámaras de reacción, en la parte inclinada (pico de flauta) se fermenta la lactosa y la sacarosa y en la parte profunda se fermenta la glucosa. Se puede fermentar los tres azucares o uno de ellos lo cual dependerá del microorganismo que se estudie.

Lectura e interpretación:

·         Kalium-kalium K/K: Se observa tubo color rojo, no fermenta ninguno de los azúcares.

·         Acido-Acido A/A: Se observa todo el tubo de color amarillo, fermenta la glucosa, lactosa y sacarosa, con producción o no de gas, la cual se representa con (G) si es abundante y (g) si es poca.

·         Kalium-Acido K/A: Se observa el tubo en la parte inclinada color rojo y amarillo el fondo, fermenta solo la glucosa, con producción o no de gas, la cual se representa con (G)  si es abundante y (g) si es poca.

·         Kalium- Acido K/A+: Se observa el tubo parte inclinada rojo y amarillo el fondo, con enecrecimiento, fermenta la glucosa, con producción de H₂S la cual se representa por (+), con producción o no de gas, la cual se representa con (G)  si es abundante y (g) si es poca.

LIA: Lisina Hierro Agar.

Fundamento: Es un medio para detectar enzimas que descarboxilan o desaminan la lisina en bacilos gramnegativos. Adicionalmente detecta enzimas que producen sulfuro de hidrógeno y gas proveniente de la glucosa.

No existen Enterobacterias que posean las dos enzimas (descarboxilasa y desaminasa de la lisina) por lo que sólo se tiene que observar, o una de ambas reacciones o la ausencia de ambas.

Lectura e interpretación:

·         Kalium- Kalium K/K: Se observa tubo color violeta, descarboxilación de la lisina con producción o no de gas, la cual se representa con (G) si es abundante y (g) si es poca. Se interpreta Lisina Positiva.

·         Rojo-Acido R/A: Se observa tubo color rojo superficie y amarillo fondo, desaminación de la lisina, con producción o no de gas, la cual se representa con (G) si es abundante y (g) si es poca. Se interpreta Lisina desaminasa.

·         Kalium-Kalium K/K+: Se observa tubo color violeta superficie y negro fondo, descarboxilación de lisina, con producción de H2S la cual se representa por (+), con producción o no de gas, la cual se representa con (G) si es abundante y (g) si es poca.

·         Kalium-Acido K/A: Se observa tubo color violeta en la superficie y amarillo en el fondo, el color amarillo se debe a la fermentación de glucosa. Puede haber o no producción de gas. Se interpreta Lisina negativa. Quiere decir que no descarboxilo ni desamino la lisina.

Nota: Es importante diferenciar las diferentes reacciones del tubo de LIA, conocer cuando el microorganismo es lisina positiva, lisina negativa y lisina desaminasa. Las cuales serán de mucha utilidad junto con la fermentación de lactosa en el plato de MacConkey para realizar montaje del resto de bioquímica de identificación.

MIO:Movilidad, Indol, Ornitina.

Fundamento: Es un medio que se utiliza para determinar la presencia de flagelos, así como las enzimas descarboxilasa de ornitina y triptofanasa. Por lo tanto, sirve para determinar la movilidad, descarboxilación de la ornitina y producción de indol.

Algunas bacterias poseen flagelos y otras carecen de ellos. Este medio ayuda a diferenciar las móviles de las no móviles.

Lectura e interpretación: La movilidad se observa por turbidez del medio, si sólo se observa crecimiento en la estría realizada es negativa. Si la bacteria posee la enzima triptofanasa, al agregar el reactivo (3 gotas) de Kovac (p-dimetilaminobenzaldehido) o Erlich se observa un anillo color rosado intenso. La presencia de enzima decarboxilasa de Ornitina, desdobla la Ornitinaa putrescina, lo que intensifica el color violeta del medio fondo del tubo. Un viraje del violeta al amarillo se interpreta ornitina negativo.

Urea deCrhistensen:

Fundamento: Detecta la presencia de la enzima ureasa. Cuando la bacteria tiene la enzima, la urea es desdoblada a amonio y CO_2. El amonio alcaliniza el medio haciendo virar el indicador al rosado intenso.

Lectura e interpretación: Una color rosado intenso indica reacción positiva, si el medio conserva su color original de amarillo pálido o un poco más intenso indica reacción negativa.

Citrato de Simons:

Fundamento: Determina la capacidad de un microorganismo de utilizar el citrato como única fuente de carbono.

Lectura e interpretación: Un viraje de color verde al azul marino y crecimiento en la superficie da una reacción positiva, de lo contrario es negativa

Malonato (caldo malonato fenilalanina):

Fundamento: Evalúa la capacidad del microorganismo de utilizar el malonato como única fuente  de carbono y la desaminación de la fenilalanina, en forma combinada.Las Enterobacterias no tienen la capacidad enzimática de realizar las dos reacciones simultáneamente, por lo que, o se observa la utilización del malonato o la desaminación de la lisina.

Lectura e interpretación: Un viraje de color verde al azul, da una reacción positiva, de lo contrario es negativa.

Rojo de Metilo (RM) - VoguesProskauer (VP):

Fundamento:

VP: Capacidad de un microorganismo de producir un producto final neutro, el acetilmetilcarbinol (acetoína), a partir de la fermentación de la glucosa.

RM: Comprobar la capacidad de un microorganismo de producir y mantener estables productos terminales ácidos de la fermentación de la glucosa.

Lectura e interpretación:

El RM es positivo si se observa un anillo de color rojo en la superficie del medio al agregar 2gts de reactivo rojo de metilo.

El VP es positivo si se observa un anillo de color zapote intenso en la superficie del medio. Al agregar 4gts de KOH al 40% y 6gts de alfa naftol.