INTRODUCCIÓN
Parvoviridae es una familia de virus la cual está formada por tres
géneros: Parvovirus, Dependovirus y Densovirus. Estos son los virus ADN más
pequeños. Su tamaño diminuto y su repertorio genético limitado lo hacen
depender de la célula huésped o de un virus facilitador para replicarse, más
que cualquier otro, virus ADN. Los parvovirus tienen una amplia distribución
entre los animales de sangre caliente y el hombre, entre ellos tenemos el
Parvovirus Humano B19, el virus de la panleucopenia felina, parvovirus canino
etc.
Descubierto accidentalmente en 1974 en el suero de un donante de sangre asintomático mientras buscaban descartar la presencia de hepatitis B. Las siglas B19 provienen
del identificador del grupo de donantes donde fue hallado el virus (19 del
panel B). Sólo el B19 es patógeno para el hombre; el resto tiene
especificidad de especie y la vacunación contra ellos de los animales
susceptibles es práctica común en veterinaria, también son conocidos como
parvovirus autónomos. Los Dependovirus infectan sólo cuando se asocian a otro
virus cooperador como el adenovirus (virus adenoasociados) y los Densovirus
sólo infectan a insectos.
En niños y adultos el virus causa eritema infeccioso.
Produce el signo de la cachetada (eritema maculopapular simétrico con fiebre)
aunque no siempre causa síntomas. El contacto con el virus produce inmunidad de
por vida.
CONTENIDO
Estructura &
replicación
Los parvovirus son extremadamente pequeños
(18 - 20nm de diámetro), viriones icosaédricos sin envoltura. El genoma del
virus B19 sólo contiene una molécula de ADN positiva y negativa que son
almacenadas por separado en los viriones. Por lo menos dos proteínas
estructurales y otra no estructural son codificadas por entramados de lectura
superpuestos en el genoma de cadena positiva.
El virus B 19 se replica
en células con actividad mitótica y prefiere a la serie eritroide, como células
de médula ósea humanas frescas, mulas eritroides del hígado fetal y Mulas de
leucemia eritroide.
Después de la unión y la
internalización, el virión es destapizado y el ADN genómico monocatenario pasa
al núcleo. Para generar la cadena de ADN complementaria son necesarios factores
sólo disponibles durante la fase S del ciclo de crecimiento celular y ADN
polimerasas celulares. La transcripción y la replicación requieren una versión
del genoma del virión con ADN en ambos extremos del genoma que facilitan la
síntesis de ADN vírico. Esos extremos se pliegan e hibridizan con el genoma, a
fin de crear un cebador para la ADN polimerasa celular. Los ARNm para las
proteínas reguladoras no estructurales (NE) y estructurales (PV) de la cápside
son generados a partir del mismo promotor mediante seccionamiento diferencial
de la transcripción primaria. Las proteínas víricas sintetizadas en el
citoplasma vuelven al núcleo, donde es ensamblado el virión. Se produce
degeneración de las membranas nuclear y citoplasmática y la lisis celular
conduce a liberación del virus.
Epidemiología
La infección por B19 tiene una distribución mundial y su presentación
puede ser tanto epidémica como esporádica. Son frecuentes los brotes de EI en
las escuelas, generalmente comenzando a finales del invierno o primavera y prolongándose
durante el verano. La infección presenta un patrón cíclico, de forma que los
episodios epidémicos suelen repetirse cada cuatro o cinco años. También se ha
descrito casos de infección nosocomial, pudiendo infectarse tanto los pacientes
hospitalizados como el personal sanitario que los atiende.
La primo-infección ocurre más frecuentemente entre
los cinco y 15 años (70%); tan sólo un 10% de los casos tiene lugar en edades
inferiores y un 20% en superiores. Las infecciones por B19 son, en su mayoría,
asintomáticas. En contagios demostrados serológicamente, sólo el 35% puede
presentar manifestaciones clínicas. El mecanismo de transmisión es a través de
las secreciones respiratorias, de persona a persona, tras contacto íntimo. Sin
embargo, los altos niveles de viremia que se alcanzan durante la infección, incluso
en individuos asintomáticos, hacen posible la transmisión a través de
transfusiones sanguíneas, factores VIII y IX, albúmina e incluso
inmunoglobulinas.
Es importante conocer que cuando están presentes
las manifestaciones clínicas, ya no existe riesgo de contagio. Por ello, el
aislamiento respiratorio sólo está recomendado en pacientes con altas tasas de
viremia, como los afectados de CAT o VIH positivos con anemia crónica; las
embarazadas y otros enfermos inmunodeprimidos no deben estar en contacto con
ellos.
Sintomatología &
Patogenia
Tras el período de incubación, que oscila entre 5-15 días, aunque
excepcionalmente puede prolongarse hasta 28, se presenta una primera fase que dura
de 3 a 10 días y cuyos síntomas clínicos son inespecíficos y relacionados con
la viremia, como fiebre, malestar, escalofríos, adenopatías, faringo-amigadalitis
y cefalea. Los parámetros hematológicos (hemoglobina, leucocitos, reticulocitos
y trombocitos) disminuyen, aunque generalmente sin trascendencia clínica. En
esta primera etapa de viremia es cuando también se produce la eliminación
respiratoria del virus, detectándose el mismo en faringe, y por consiguiente,
es cuando el enfermo se encuentra en el período de máxima contagiosidad.
Una segunda fase, que aparece pasados 7-15 días de
la primera, se caracteriza por la presencia de una erupción maculo-papular
pruriginosa, con o sin artralgia. Los parámetros hematológicos se recuperan,
especialmente los reticulocitos. Con la aparición de la erupción o la artralgia
desaparece la infectividad del enfermo. Sería, pues, un modelo de infección
aguda con desaparición subsiguiente del virus.
En la patogenia de la enfermedad se implican dos mecanismos
diferentes que darán lugar a las diversas manifestaciones clínicas. El primero
es el resultado de la citotoxicidad sobre las células precursoras eritroides;
en efecto, tras la unión de la cápside viral con el antígeno P de las células
eritroides, se producen grandes inclusiones intranucleares, concondensación
cromática y vacuolización citoplasmática que indican apoptosis. El segundo mecanismo
está condicionado por la respuesta inmune del huésped, de manera que el exantema
y las artralgias son el resultado de la formación de inmunocomplejos. El
espectro de la enfermedad causada por el B19 se puede encuadrar en los cuatro
apartados siguientes:
·
Infección en el paciente normal:
o
Eritema infeccioso:
Es el síndrome más común producido por el P B19 aparece generalmente
en edad escolar (quinta enfermedad) y consiste en la aparición de un cuadro
gripal con rash de intensidad variable. Es característica su aparición en las
mejillas con extensión posterior a la cara extremidades y tronco.
En ocasiones pueden afectarse las palmas de las
manos y las plantas de los pies. Su intensidad e incluso su reaparición puede
verse influida por el calor y la luz solar. Se resuelve en 3 semanas. Si no es
muy intenso el paciente suele ser diagnosticado de rubéola, alergia o
enfermedad viral. En estos casos el laboratorio pude confirmar la etiología.
o
Artralgias y artritis:
Su aparición es más frecuente en adultos y sexo femenino, (3% en la infancia,
9% entre los 10 y 19 años y 60,80% en los mayores de 30 años). Puede ir o no
precedida del rash y habitualmente persiste entre 2 y 4 semanas aunque hay
descritos casos de muy larga duración. Las articulaciones más frecuentemente
afectadas son la de las manos y muñecas siendo, muy típica la distribución
simétrica de la afectación.
·
Infección en el paciente comprometido:
o
Crisis aplástica transitoria (CAT)
La CAT ha sido relacionada con la anemia falciforme, esferocitosis,
talasemia e incluso con la hemorragia aguda. Es más frecuente su aparición en
los pacientes en edad escolar. Se caracteriza por la desaparición de los
reticulocitos periféricos que vuelven a la normalidad transcurridos unos 10
días, la caída de los niveles de hemoglobina y la ausencia de Mulas precursoras
en la médula ósea. La ausencia de eritropoyesis dura unos 7-10 días. Los
pacientes con CAT son virémicos hasta la reaparición de los reticulocitos.
o
Anemia crónica en inmunodeficientes (ACI)
Este síndrome ha sido descrito recientemente en niños con
inmunodeficiencias congénitas (síndrome de Nezeloff), leucemias agudas en
tratamiento, infección por VIH, pacientes trasplantados de médula ósea y otras
inmunodeficiencias. En todos ellos las viremias son crónicas o intermitentes y
producen episodios de anemia crónica. La mayoría de estos individuos presentan
anticuerpos específicos que por alguna razón son incapaces de controlar la infección.
La infección por PB19 deberá ser considerada en todos los casos de anemia y
reticulocitopenia de etiología desconocida y solicitar pruebas diagnósticas al
laboratorio.
·
Infección en embarazadas
La intensa viremia que produce la infección da oportunidad al PB19 de
alcanzar la placenta y feto, no obstante hasta el momento no hay evidencia de
que la infección por PB19 sea causante de nacimientos anormales y si de muerte
fetal. En algunos estudios la infección en el primer trimestre produce perdidas
fetales espontáneas en el 15 al 32% de las embarazadas dependiendo de la
presencia o no de Eritema Infeccioso en la gestante. La muerte fetal ocurre
pasadas las 4-12 semanas de la desaparición del El (eritema infeccioso) y
depende probablemente del estado, de madurez del sistema inmune fetal en el
memento de la infección permitiendo o no la instauración de una infección
crónica. La mayoría de los embarazos complicados con el PB19 llegan a término
sin problemas. Es posible la aparición de daño fetal en las infecciones
ocurridas durante el segundo y tercer trimestre pero es un acontecimiento muy
raro.
Diagnóstico
La mejora progresiva de las pruebas de diagnóstico ha sido la clave
para el entendimiento de las características clínicas y epidemiológicas de la
infección por PB19. La contrainmunoelectroforesis y microscopia electrónica
hizo posible asociar este agente con las crisis aplásicas transitorias (CAT) y
más tarde con el empleo de ELISA IgM su asociación con el eritema infeccioso
(EI) o quinta enfermedad. Más adelante los ensayos de hibridación fueron muy
importantes para poder hacerle responsable de algunas muertes fetales y de las
anemias crónicas en enfermos con inmunodeficiencias.
Las pruebas diagnósticas pueden ser divididas en las que detectan
infección reciente o actual, infección pasada y lugar de la infección. La
infección reciente o activa se documenta serológicamente por la positividad de
una prueba para la determinación de IgM o por la presencia de antígenos,
partículas virales, DNA viral o alteraciones típicas en las células. La
infección reciente puede ser demostrada por la presencia de IgM y
ocasionalmente por una elevación de los anticuerpos IgG. La infección aguda
activa en los inmunosuprimidos solo puede establecerse mediante PCR. La
infección en determinados tejidos puede ser documentada por la demostración de
antígenos PB19 o DNA en sus Mulas.
Partículas parvovirus o cambios histológicos típicos en las Mulas rejas son altamente
sugerentes de infección por PB19.
·
Pruebas serológicas
o
Detección de IgM
Los pacientes con Eritema infeccioso (EI) y
artralgias (AR) tienen anticuerpos de la clase IgM a los 3 o 4 días de la
aparición de los síntomas. En los pacientes con Crisis Aplásicas Transitorias
(CAT) su aparición puede retrasarse hasta los 7,10 días. Estos títulos
comienzan a disminuir a los 2 o 3 meses de la infección. En 90% de los casos de
EI y CAT desarrollan esta clase de anticuerpo.
Las pruebas de IgM
presentan problemas de especificidad cuando los antígenos empleados no sean
baculovirus-recombinantes aún así puede existir alguna reactividad cruzada con
muestras que contienen altas concentraciones de IgM para RubMa (4%), Epstein
Baar (15%) y CW (8%). La positividad de la prueba define la infección aguda o
reciente dependiendo del cuadro clínico y de la ausencia de cuadros compatibles
con rubéola al menos 3 meses antes.
o Detección de IgG
Los anticuerpos de clase IgG se desarrollan
varios días después de los IgM y persisten tras la infección indefinidamente.
La respuesta de IgG alcanza su nivel más alto a los 35 - 40 días de la
infección y suele ser muy intensa de tal manera que al año persisten niveles
muy elevados de esta clase de anticuerpos. Cualquier título indica contacto con
el virus y sólo si demostramos seroconversión al principio de la enfermedad
podemos asegurar la existencia de una infección reciente. Los anticuerpos van
dirigidos frente a VP I y VP2.
Aunque la muestra
preferida para el diagnóstico serológico es la sangre periférica también se han
podido detectar mediante ELISA anticuerpos IgG e IgM en saliva con sensibilidad
y especificidad muy alta. Este dato es útil ya que posibilita el estudio de
epidemias escolares en donde la extracción de sangre es problemática.
Ya se citaron otras
metodologías también útiles para el diagnóstico de la infección. La
Contrainmunoelectroforesis (CIE) es un método simple que ha servido durante
tiempo para la detección de proteínas virales. Es rápida y fácil de leer. Su
principal desventaja es fa falta de estandarización y su escasa sensibilidad
(30%). La microscopia electrónica con tinción negativa o la inmunomicroscopia
es también un procedimiento para la detección de viremia. Las pruebas de
detección de antígeno mediante pruebas de ELISA han dejado de emplearse y en su
lugar se realiza fa detección del genoma viral.
·
Hibridación o PCR
Las técnicas de Western-Blot e hibridación presentan una sensibilidad
del 60%. Con PCR se han obtenido muy buenos resultados especialmente en el caso
de las infecciones persistentes, en pacientes inmunodeprimidos, líquidos
sinoviales, sangre fetal y líquido amniótico en el caso de las infecciones
congénitas. Para estudios de médula existen inconvenientes debido a la gran
cantidad de inhibidores que se presentan con esta muestra. Con PIM las muestras
de suero pueden ser positivas meses después de la infección y si es tejido
medular hasta un año. Dada la poca variabilidad genética del virus no existe
dificultad en la elección de la zona diana.
Tratamiento
Hasta el presente no se cuenta
con un tratamiento antiviral específico. Los pacientes inmunocompetentes,
hematológicamente normales con eritema infeccioso, en general no requieren
tratamiento específico y los síntomas y la infección son auto-limitados.
Las
manifestaciones articulares suelen requerir un tratamiento con analgésicos. En
cambio, los pacientes con aplasias de serie roja o anemias crónicas deben
tratarse con transfusiones y/o inmunoglobulinas. Estas últimas se administran
por vía endovenosa, 400 mg/ kg durante 7 a 10 días. En casos de hidropesía
fetal la terapia se realiza también a través de inmunoglobulinas y de
transfusiones intrauterinas.
Actualmente, y
gracias a las técnicas de ingeniería genética, disponemos de vacunas que se
hallan en fase de ensayo humano.
